Προς

ΦΙΛΠΑ (Φίλοι Παλαιού Αυτοκινήτου)

Πίνδου 92,

Παπάγου, 156 69

 

ΔΗΛΩΣΗ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΠΙΝΑΚΙΔΩΝ ΥΠ. ΑΠΟΦ. ΣΤ 1831/19-1-78 (Β’72)

Με την παρούσα δηλώνω ότι,

Είμαι ο νόμιμος κάτοχος αυτοκινήτου με τα κατωτέρω χαρακτηριστικά :

 

ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ

ΤΥΠΟΣ

ΕΤΟΣ

ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ
     

 

 

ΑΡ. ΠΛΑΙΣΙΟΥ

ΑΡ. ΚΙΝΗΤΗΡΟΣ
   

 

Για το οποίο έχει εκδοθεί από την ΦΙΛΠΑ κάρτα αναγνώρισης αυθεντικότητας αυτοκινήτου αρ. ........................ την .....................

Αποδέχομαι ότι οι υπ’ όψιν πινακίδες αποτελούν ιδιοκτησία της ΦΙΛΠΑ.

Θα κάνω χρήση των πινακίδων όπως ορίζει η σχετική υπουργική απόφαση υπ’ αριθμ. ΣΤ/1831/1978, ΦΕΚ 1512 της 9-11-2001 της οποίας φωτοαντίγραφο παρέλαβα.

Δεν θα κάνω χρήση των συγκεκριμένων πινακίδων σε άλλο αυτοκίνητο από αυτό για το οποίο έχουν δοθεί.

Υποχρεούμαι να διατηρώ εν ισχύ ασφαλιστήριο του ανωτέρω αυτοκινήτου σε Ελληνική Ασφαλιστική Εταιρία.

Θα επιστρέψω τις πινακίδες αμέσως μόλις ζητηθούν από την ΦΙΛΠΑ.

Οι εν λόγω πινακίδες δεν αποτελούν πινακίδες κυκλοφορίας καθημερινής χρήσεως ή άλλης εκτός των οριζομένων στην σχετική υπουργική απόφαση.

Γνωρίζω πως για κάθε κακή χρήση των πινακίδων η ΦΙΛΠΑ δικαιούται να τις αποσύρει και εγώ οφείλω να τις παραδώσω αμέσως.

Σε περίπτωση πώλησης του αυτοκινήτου, οι πινακίδες επιστρέφονται στην ΦΙΛΠΑ.

ΟΝΟΜΑ : Ο ΔΗΛΩΝ

ΔΙΕΘΥΝΣΗ :

ΤΗΛΕΦΩΝΟ :

 

Σήμερα την ..................... παρελήφθησαν οι πινακίδες ΦΙΛΠΑ, αριθμός ................

 

Ο Παραλαβών ............................................ Υπογραφή ......................................